Viele Männer leiden unter Haarausfall und Glatzenbildung. Kein Wunder, dass die Haartransplantation der am häufigsten angewendete chirurgische Eingriff bei Männern ist, wobei auch hier die Möglichkeiten an ihre Grenzen stoßen. Denn mit einer Eigenhaartransplantation lässt sich Haarausfall weder stoppen noch rückgängig machen. Dennoch erzielt der Chirurg durch die Umverteilung von lebenslang wachsendem Haar aus dem Haarkranz auf schüttere oder kahle Stellen eine neue Optik – vorausgesetzt, das Behandlungskonzept stimmt.
Schon im alten Testament (2. Könige 2,23) wird über  die Kahlköpfigkeit gespottet, sodaß man annehmen kann, daß es bereits damals eine Stigmatisierung darstellte, keine oder nur wenige Haare sein eigen zu nennen. Dies hat sich scheinbar bis zum heutigen Tag nicht wesentlich geändert. Und da das Tragen von gepuderten Perücken für Männer aus der Mode gekommen ist, ist guter Rat teuer. Die Kopfhaut besitzt etwa 100000 – 150000 Haare. Der Haarfollikel ist ein wenige Millimeter großes Organ, in dem verschiedene Zelltypen, den Haarschaft produzieren. Aus einem Teil des epithelialen Anteils „der Matrix des Haarfollikels” entsteht durch Verhornung das Haar. Das Haar unterliegt einem lebenslangen Zyklus. Dabei wechseln sich Wachstums-, Zwischen- und Ruhephase jeweils ab. 80-90% der Haare befinden sich in der Wachstumsphase (Anagen), 10-20% in der Ruhephase (Telogen) und 1% in der Zwischenphase (Katagen). Bei vielen Tieren gibt es einen synchronisierten, beim Menschen dagegen einen asynchronisierten Haarwechsel, d.h. jeder Haarfollikel tritt unabhängig von anderen Follikeln, in die verschiedenen Phasen ein. Mithilfe eines Trichogramms kann man das Verhältnis der oben beschriebenen Stadien nachweisen.

Ein Haar wächst mit einer Geschwindigkeit von etwa 0,3-0,5 mm pro Tag. Dabei kann ein Haarverlust von bis zu hundert Haaren als normal abgesehen werden.

Da Haar hat neben einer „ästhetischen Funktion” natürlich auch physiologische Aufgaben zu erfüllen. Neben der Funktion als Sinnesorgan schützt es die Haut vor Kälte, Wärme sowie vor UV-Strahlen. Und nicht zu vergessen die Möglichkeiten, die das Haar bietet, um mit genetischen und biochemischen Analysen Aussagen über den Träger zu machen. Ob Vaterschafts-, Drogen- oder Täternachweis, das Haar ist für vieles gut, auch dazu,  um zu beweisen, daß Napoleon vermutlich mit Arsen vergiftet worden ist. Wann findet die Chirurgie des Haarersatzes Anwendung.

Indikation:

Der Hauptindikationsbereich für die Chirurgie des Haarersatzes liegt zweifelsohne bei den androgenetischen Alopezieformen. Daneben spielen auch unfallbedingte (z.B. Verbrennung) Glatzenbildungen eine Rolle, bei der durch Zerstörung von Teilen der Haut lediglich ein Narbengewebe ohne Haarfollikel zurückgeblieben ist. Nicht geeignet für eine chirurgische Intervention sind Erkrankungen des Haarkleides, wie die Alopecia areata, bei der die Prognose nicht vorhersehbar ist. Natürlich müssen in jedem Fall die Ursachen eines Haarausfalls abgeklärt werden, bevor zu einer Therapie, d.h. einer Operation, geschritten wird. Es kommen dafür physikalische Ursachen, Kopfhautinfektionen, Mangelzustände (z.B. Eisen, Vitamine), hormonelle Störungen, Medikamenteneinnahme oder Schwermetallvergiftungen in Frage. Andere gewebezerstörende Erkrankungen führen gleichfalls zu lokalem Haarausfall (chron. Lupus erythematodes, zirkumskripte Sklerodermie).

Alopecia androgenetica:

Die Glatzenbildung vom männlichen Muster stellt sicherlich keine Erkrankung i.e.S. dar. Betroffen sind etwa 50% der Männer mit jeweils unterschiedlichen Ausprägungsgraden. Wesentlich seltener betroffen sind Schwarze und Chinesische Männer. Eine Art Glatzenbildung gibt es aber auch bei höheren Affen. In der Regel beginnt der Haarausfall mit dem Auftreten von Geheimratsecken. Häufig erfolgt ein Fortschreiten nach bestimmten Mustern, entweder als Verlängerung der Stirn oder als Kahlstelle am Hinterkopf (Tonsur). Entscheidend ist wieviel von dem vorhandenen Testosteron in den Haarfollikeln in Dihydrotestosteron – dem mitursächlichen Agens für den Haarausfall – umgewandelt wird. Zunächst reagieren die Haarfollikel mit Rückbildung (d.h. es werden nur noch Flaumhaare produziert), später mit Atrophie. Abzugrenzen ist die androgenetische Alopezie von der altersbedingten Reduktion der Kopfhaare. Die Blockierung dieses Syntheseschrittes von Testosteron zu Dihydrotestosteron wird bei der medikamentösen Therapie der Glatzenbildung ausgenutzt. Bei Männern ist der Gipfel dieses „hormonellen Haarverlustes” zwischen dem 20. und 35. Lebensjahr, d.h. während der Lebensphase mit den höchsten Testosteronspiegeln. Bei der Frau tritt die andogenetische Alopezie nicht selten im Verein mit diffusem Haarausfall anderer Genese auf. Trotzdem kommt es nie wie beim  Mann möglich zu einer totalen Haarlosigkeit. Vielmehr ist in der Regel eine diffuse mehr oder weniger starke Ausdünnung in bestimmten Kopfhautarealen zu beobachten. Eine Hormonanalyse kann bei Anzeichen einer Virilisierung helfen die Ursachen des Haarausfalls genauer zu differenzieren. Beim Mann ist diese Untersuchung in der Regel wenig erfolgversprechend.

Techniken des Haarersatzes:

Es gibt verschiedene Methoden einer Alopeziebehandlung, wobei zu berücksichtigen ist, dass je nach zugrundeliegendem Befund mehrere Verfahren miteinander kombiniert werden können. Manches Verfahren hat nur noch historische Bedeutung, sodaß auf eine eingehende Darstellung verzichtet werden soll. Alopezieverkleinernde Operationsverfahren werden je nach Erfordernissen mit verschiedenen Schnitttechniken durchgeführt, wobei die benachbarte Haut mobilisiert und dadurch ein Hautverschluss ermöglicht wird. In der Regel muss die Glatzenverkleinerung in mehreren Sitzungen erfolgen, da die Dehnbarkeit der Kopfhaut begrenzt ist. Ein weiteres Verfahren ist die Gewebeexpansion. Dabei wird der haartragende Teil der Kopfhaut mit auffüllbaren Gewebeexpandern vorgedehnt (1. Eingriff). In einer zweiten operativen Sitzung wird der Expander dann entnommen, die glatzentragende Kopfhaut ausgeschnitten und die vorgedehnte Haut entsprechend verteilt. In mehreren Sitzungen können dabei bis zu drei Viertel der haartragenden Kopfhaut ersetzt werden. Aus dem Gesagten geht unmissverständlich hervor, dass der Aufwand zum Erreichen des gesteckten Behandlungszieles infolge mehrerer Operationsschritte beträchtlich ist.

Es ist vor allem ein Verfahren um nach schweren Traumata im Bereich der haartragenden Kopfhaut (z.B. ausgedehnte Narbenfelder nach Verbrennungen) oder großen Defektwunden mit Narbenbildung eine adäquate Deckung zu gewährleisten. Ein weiteres Verfahren stellt die Verwendung haartragender Skalplappen dar. Dabei werden gefäßgestielte Lappen aus dem Schläfen/Scheitel/Hinterkopfbereich in Zonen ohne Haarwachstum transponiert. Es gibt eine Vielzahl von Lappendesigns, die für diesen Zweck entwickelt wurden. Aufgrund einer nicht unerheblichen Komplikationsrate vor allem was die Durchblutung betrifft eignet sich dieses Verfahren nur für ausgewählte Spezialindikationen. Als Routinemethode für eine ästhetische Indikation ist es ungeeignet. Die Technik, die heute die weiteste Verbreitung gefunden hat stellt die freie Haarverpflanzung (Transplantation) dar.

Haartransplantation:

Bereits Dieffenbach beschrieb 1822 die Methode für eine Haartransplantation. !939 wurde von Okuda in Japan eine Arbeit veröffentlicht, in der über seine klinischen Erfahrungen mit der Verpflanzung von Haaren in Form von Stanztransplantaten berichtet wird. Orentreich publizierte entsprechende Ergebnisse von Haarverpflanzungen mit Stanztransplantaten 1959. Durch Verwendung der relativ großen Transplantate von bis zu 4mm Durchmesser kam es zu einem unerwünschten Büscheleffekt, d.h. es fanden sich Inseln mit sehr dichtem Haar und dazwischenliegenden Kahlstellen. Von Nordström wurden die Transplantatgrößen reduziert und als „Micrografts” zur ästhetischen Verbesserung des Stirnhaaransatzes verwendet. Die moderne Haarchirurgie verdankt trotz unterschiedlicher Implantationsverfahren (Hohlbohrer, Slittechnik, Laser) ihren eigentlichen Fortschritt der Präparation von Kleinsttransplantaten, welche nur noch einen Durchmesser von 0,6 bis 1,5 mm aufweisen. Mit Micrografts (1-2 Haare) lassen sich auf ästhetisch hohem Niveau kritische Zonen wie der sichtbare Haaransatz optimal behandeln. Micrografts  eignen sich auch zur Rekonstruktion von Wimpern und Augenbrauen. Minigrafts (3-5 Haare) sind für die übrigen Areale die geeigneten Transplantate. Das Grundprinzip einer Haartransplantation ist keine Haarvermehrung sondern eine ökonomische Umverteilung von einem dominierenden Spenderareal zu einer kahlen oder lichten Empfängerstelle.

Operationstechnik:

Vorbemerkungen:
In der Regel wird die Haartransplantation ambulant in Lokalanästhesie durchgeführt. Eine zusätzliche Sedierung ist in den allerwenigsten Fällen erforderlich. Zunächst wird mit dem Patienten die gewünschte Stirnhaarlinie besprochen. Dabei ist immer zu berücksichtigen, daß ein fortschreitender Haarausfall mit dem weiteren Zurückweichen der Stirnhaargrenze einhergehen kann und deshalb weitere Transplantationen erforderlich werden können. Ein zu tiefer Haaransatz ist zu vermeiden, da sich physiologischerweise mit zunehmendem Alter ein höherer Haaransatz ausbildet. Ein weiterer wichtiger Punkt, der bei jeder Haartransplantation berücksichtigt werden muß ist der Spenderbezirk. Dieser liegt im Hinterkopfbereich, wo Haare auch bei ausgeprägter Glatzenbildung in der Regel nicht ausfallen. Da der Haarkranz als Spenderbereich den limitierenden Faktor darstellt, muß dies bei der Operationsplanung immer berücksichtigt werden. Je nach Haardichte muß also bei vorher geschätztem Transplantatbedarf das ellipsenförmige Hautareal unterschiedlich groß gewählt werden.

Durchführung:

Zunächst wird das elipsenförmige Hautareal am Hinterkopf markiert, die Haare in diesem Bereich entfernt und mit Pflasterstreifen das übrige Haar weggehalten. Anschließend wird der Patient auf dem Operationstisch in Bauchlage gebracht. In üblicher Weise erfolgt die Desinfektion und Abdeckung des Operationsgebietes. Unter Zuhilfenahme eines langwirksamen Lokalanästhetikums mit Adrenalinzusatz wird das Operationsfeld am Hinterkopf betäubt. Das zusätzliche „Ballonieren”, d.h. das ballonartige Aufspritzen der Kopfhaut, erleichtert den Eingriff, indem es die Blutung minimiert. Das elipsenförmige Hautareal wird nun exzidiert, die angrenzenden Wundränder mobilisiert und in zweischichtiger Nahttechnik die Wunde spannungsfrei verschlossen.
Im folgenden wird das entnommene Hautstück (das die Haare enthält) in kleine würfelförmige Einheiten Aufgeteilt, aus denen anschließend die Kleinsttransplantate gewonnen werden. Diese enthalten als Mikrotransplantate 1-2, als Minitransplantate 3-5 Haarwurzeln. Das Zerlegen in Kleinsttransplantate wird von speziell ausgebildeten Schwestern durchgeführt. Dabei werden basale Fettanteile sowie Teile der Epidermis entfernt, um die Transplantatgröße zu minimieren. Bis zur definitiven Einpflanzung verbleiben die Transplantate in einer gekühlten Nährlösung. Währenddessen wird der Patient in halbsitzende Position gebracht und die Lokalanästhesie im Empfängergebiet durchgeführt. Auch dieses Hautareal wird in oben beschriebener Weise „balloniert”. Nach einer Wartezeit von 15 Minuten wird mit dem Setzen der Öffnungen zur Aufnahme der Transplantate begonnen. Bei der „Slittechnik” (Schlitztechnik) werden mit Miniskalpellen kleinste Inzisionen im Empfängerareal gesetzt. Die Bohrtechnik bedient sich eines speziellen Hohlbohrers um die für die Aufnahme der Transplantate erforderlichen Hohlräume zu schaffen. Die Haarwuchsrichtung wird berücksichtigt, indem die Inzisionen (Bohrlöcher) so geplant werden, wie es der natürlichen Haarwuchsrichtung entspricht. Das bedeutet, daß z.B. im Stirnbereich eine schräg nach vorne gerichtete Achse gewählt wird. Selbst der Haarwirbel am Hinterkopf läßt sich so mühelos wieder herstellen.

Die Verwendung von Lasergeräten wurde wegen der dabei beobachteten Komplikationen von den meisten Operateuren wieder verlassen. Es kam wiederholt zu schweren thermischen Schäden im Kopfhautbereich mit konsekutiver Narbenbildung. Die Einheilungsrate für die Transplantate war entsprechend gering.

Bei sachgerechter Durchführung des Eingriffs kann bei normaler Kopfhautsituation (z.B. keine flächigen Narben) mit den beiden erstgenannten Techniken mit einer Einheilungsrate von 90-95% gerechnet werden. Nach Setzen sämtlicher Inzisionen (Bohrlöcher) werden die einzelnen Transplantate mit speziellen mikrochirurgischen Pinzetten eingesetzt. Um eine Quetschung der Kleinsttransplantate zu vermeiden, sollten diese nur am Subkutan- gewebe gefaßt werden. Am Ende der Operation wird das Empfängerareal nochmals inspiziert, zu tief oder zu hoch eingesetzte Transplantate in ihrer Lage korrigiert und eventuell vorhandene Lücken geschlossen. Ein Verband ist nicht erforderlich, jedoch der Patient eingehend zu instruieren, daß ein unvorsichtigen Manipulieren im Empfängerbett zu Transplantatverlusten führen kann. Wir verzichten deshalb auf einen Verband, weil bei Abnahme des Kopfverbandes nicht selten Transplantate herausgezogen wurden. Bis zu 24 Stunden nach der Operation kann ein Ausschwitzen von Gewebeflüssigkeit durch die Inzisionen (Bohrlöcher) beobachtet werden.

Für 1-2 Tage sollte sich der Patient relative Ruhe auferlegen. Schlafen mit angehobenem Kopfteil ist obligat. Der Genuß von Alkohol und das Rauchen sollten für eine Woche vermieden werden. Die Kopfhaut kann nach 1-2 Tagen mit einem milden Shampoo vorsichtig gewaschen werden. Hierdurch werden vorhandene Verkrustungen gelöst. Ein Massieren der Kopfhaut ist dabei zu vermeiden. Schwellungen im Stirnbereich bis zu den Augenlidern werden nicht selten beobachtet. Sie klingen spätestens nach einer Woche ab.  Direkte Sonnenlichtlichtexposition sollte für 4 Wochen gemieden werden. Das Nahtmaterial am Hinterkopf wird nach etwa 10 Tagen entfernt. Nach 2 Wochen sind sämtliche Krusten an den einzelnen Transplantaten abgefallen, die Kopfhaut wieder vollkommen glatt. Anfänglich wachsen die Haare des Empfängerbereichs noch etwas nach. Die meisten fallen jedoch nach einigen Wochen aus, bedingt durch die ischämische Phase während der Transplantation. Erst nach 3-5 Monaten setzt das erneute Wachstum der Haare ein. Das anfänglich flaumige Haar wandelt sich zunehmend zu normaler Konsistenz und Festigkeit.

Komplikationen:

Die Haartransplantation stellt einen extrem komplikationsarmen Eingriff dar. Infektionen im Kopfhautbereich sind wegen der guten Durchblutungssituation sehr selten. Bei zu tiefem Einbringen der Transplantate kann es zur Ausbildung von Zysten kommen, die durch Einrollen der Haare in den Follikeln entstehen. Talgdrüsen können bis sie Anschluß an die Hautoberfläche gefunden haben, gelegentlich Retentionszysten verursachen. Die Therapie besteht in der Öffnung dieser Zysten mit einer sterilen Injektionsnadel. Leichte lokale Entzündungen der Kopfhaut werden mit desinfizierenden Seifen auf Jodbasis behandelt.

Ergebnisse:

Eine Haartransplantation eignet sich bei ausreichend großem und dichten Spenderhaarbezirk für nahezu jede operativ behandelbare Glatzenbildung. Die ”Spenderdominanz” garantiert, daß die Haare nach Transplantation in die Empfängerareale weiterwachsen und nicht ausfallen. Die besten Ergebnisse lassen sich zweifelsohne bei Schläfenglatzen erzielen. Durch die Staffelung von transplantiertem Haar und normalem Haar kommt optisch ein Effekt zustande, der ästhetisch als „transplantiertes Haar” praktisch nicht auffällt. Bei großflächigen Glatzen kann die optische Dichte, wie sie bei der Behandlung von Geheimratsecken erreicht wird, leider nicht immer erzielt werden. Durch weitere operative Sitzungen kann jedoch die Haardichte weiter gesteigert werden (Verdichtungsoperation). In einer Sitzung können mit den oben beschriebenen Techniken bis zu 2000 Transplantate verpflanzt werden.

Andere therapeutische Ansätze:

Mit Fenasterid (Propecia), das in den USA seit Ende 1997, in Deutschland seit 1999 auf dem Markt ist, steht erstmals ein Medikament zur Verfügung, das in hohem Prozentsatz den hormonell bedingten Haarausfall stoppen und einen verstärkten Haarwuchs induzieren kann. Der pharmakologische Wirkstoff blockiert dabei ein Enzym, die 5-alpha-II-Reduktase, die Testosteron in Dihydrotestosteron (DHT) umwandelt. DHT wird folglich in geringerem Maße gebildet, was auch die positiven Wirkungen dieser Substanz erklärt. Denn DHT bewirkt im Zellkern bei entsprechender genetischer Disposition eine zunehmende Atrophie des Haarfollikels. Bei zwei Drittel der Probanden wurde verstärktes Haarwachstum, bei einem Drittel ein Sistieren des Haarausfalls beobachtet. Das heißt, durch die tägliche Einnahme einer Tablette kann zumindest mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Haarausfall gestoppt werden. Das Präparat kann allerdings nur dann wirken, solange noch Haarwurzeln vorhanden sind. Sind diese bei ausgeprägter Glatzenbildung vollständig atrophiert, so ist eine medikamentöse Therapie sinnlos.
Es ist allerdings eine dauernde Einnahme des Präparates erforderlich um den Haarausfall wirksam zu bekämpfen. Andere lokal wirksame Mittel, die als Tinktur auf dem Markt sind enthalten Minoxidil oder verwandte Wirkstoffe und können ebenfalls den Haarausfall reduzieren. Somit stellt sich die Frage nach einer Haarverpflanzung unter der dem Gesichtspunkt einer lebenslangen Medikamenteneinnahme sowie den möglichen Nebenwirkungen. Bei etwa 1-2% der Propecia-Probanden wurden Erektionsstörungen und in gleicher Häufigkeit eine verminderte Libido festgestellt. Unter den genannten Aspekten kann jeder potentielle „Kandidat” selbst entscheiden welchem Lösungsansatz er den Vorzug gibt. Mikropigmentierung der Kopfhaut entsprechend der Haarfarbe eignet sich ebenfalls zur optischen Verbesserung des Ergebnisses nach einer Haartransplantation. Dabei ist wichtig, daß diese nicht direkt am Haaransatz beginnt, sondern allmählich  nach hinten in ihrer Intensität zunehmen sollte, um unauffällig zu bleiben.

Zusammenfassung:

Da der Haarfollikel, der ein Haar produziert, ein komplexes Mini-Organ darstellt, ist ein kardinaler Durchbruch bei der Bekämpfung des Haarausfalls entsprechend schwierig zu erreichen. Viele verschiedene Zelltypen sind an der Produktion eines Haarschaftes beteiligt, Hormone und Neuropeptide regeln den Haarzyklus, dessen Störung mitverantwortlich ist für den hormonell bedingten Haarausfall. Vielleicht gelingt es in näherer Zukunft ein Präparat zu entwickeln, das dieser Komplexität Rechnung trägt und auf molekularer Ebene ein steady-state der beteiligten Komponenten herbeiführt. Vielleicht gelingt es durch Züchtung von Haarfollikeln das „Mangelproblem” Haar in den Griff zu bekommen.

Auch wenn heute noch keine definitiven medikamentösen oder chirurgischen Lösungen für das Problem Alopezie existieren, so kann mit dem heute zur Verfügung stehenden Arsenal an Behandlungsstrategien eine deutliche Verbesserung der vor allem ästhetisch relevanten Problematik erzielt werden. Sowohl einzeln, als auch in Kombination kann eine Operation (Haartransplantation, Alopeziereduktionsverfahren) oder eine medikamentöse Therapie dazu beitragen bei den Betroffenen ein ungestörtes Selbstwertgefühl wiederherzustellen.

Medicine & Beauty 3/2000